一、主要影響血容量的抗高血壓藥

　　利尿藥是治療高血壓的常用藥，要單獨治療輕度高血壓，也常與(yu) 其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。一般認為(wei) 利尿藥初期降壓機製是排鈉利尿、造成體(ti) 內(nei) Na+、水負平衡，使細胞外液和血容量減少之故。應用利尿藥，當血容量及心輸出量已逐漸恢複至正常時，血壓仍可持續降低，其可能機製如下：①因排鈉而降低動脈壁細胞內(nei) Na+的含量，並通過Na+-Ca2+交換機製，使胞內(nei) Ca2+量減少。②降低血管平滑肌對血管收縮劑如的反應性。③誘導動脈壁產(chan) 生擴血管物質，如激肽，前列腺素等。

　　攝入大量NaCl能對抗利尿藥的降壓作用，限製NaCl攝入則能增強其降壓作用，說明排Na+是利尿藥降壓的重要原因。

　　臨(lin) 床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為(wei) 主，但應用常致不良反應如：降低血鉀、鈉、鎂，增加血中總，甘油三酯及低密度脂蛋白含量，增加尿酸及血漿腎素活性。大劑量噻嗪類利尿藥還可加劇脂血症，降低糖耐量等。但使用低劑量的雙氫，則可避免代謝方麵的副作用，其他如呋噻米、等也可應用。

　　一般情況下，利尿藥不作為(wei) 輕症高血壓的一線藥，而用於(yu) 高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者，因其不降低腎血流，並有較強的利Na+作用。

　　二、β受體(ti) 阻斷藥

　　β受體(ti) 阻斷藥均有良好的抗高血壓作用，現以普萘洛爾為(wei) 例介紹如下：

　　【抗高血壓作用】用普萘洛爾數天後，收縮壓可下降5%～20%，舒張壓下降0%～5%，合用利尿藥降壓作用更顯著。靜脈注射普萘洛爾後可使心率減慢，心輸出量減少，但血壓僅(jin) 略降或不降，這是壓力感受器反射使外周阻力增高的結果。

　　有少數人，使用β阻斷藥後，總外周阻力增高，推測是激活了血管的α受體(ti) ，故外周血管有病者，禁用本藥。

　　【作用機製】普萘洛爾降低血壓是其β受體(ti) 阻斷作用所繼發的，對其進一步機製有以下幾種看法。

　　．減少心輸出量　普萘洛爾阻斷心β受體(ti) ，抑製心肌收縮性並減慢心率，使心輸出量減少，因而降低血壓。給藥後這一作用出現迅速，而降壓作用出現較慢。

　　2．抑製腎素分泌　腎交感神經通過β受體(ti) 促使鄰球器分泌並釋放腎素，普萘洛爾能抑製之，從(cong) 而降低血壓。具有強內(nei) 在活性的吲哚洛爾在降壓時，並不影響血漿腎素活性。

　　3．降低外周交感神經活性　普萘洛爾也能阻斷某些支配血管的能神經突觸前膜的β2受體(ti) ，抑製其正反饋作用而減少的釋放。

　　4．中樞降壓作用　已知下丘腦、延髓等部位有β受體(ti) ，中樞給予微量普萘洛爾能降低血壓，同量靜脈注射卻無效。與(yu) 之相反的證據是，不能進入中樞的β阻斷藥，卻有降壓作用。因此中樞β受體(ti) 在血壓調節中的意義(yi) ，尚待闡明。

　　β受體(ti) 阻斷藥的作用機製較為(wei) 複雜，可能在某種病情發展中某一機製起主導作用，而在另種病情過程中，另一機製占主要地位。

　　【臨(lin) 床應用】β受體(ti) 阻斷藥已廣泛用於(yu) 治療高血壓，對輕、中度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可減少發作。此外，對伴有心輸出量及腎素活性偏高者，對伴腦血管病變者療效也較好。普萘洛爾的用量個(ge) 體(ti) 差異較大，一般宜從(cong) 小量開始，以後逐漸遞增，但每日用量以不超過300mg為(wei) 宜。在β受體(ti) 阻斷藥中，選擇性β受體(ti) 阻斷藥美托洛爾（metoprolol），（atenolol）的作用優(you) 於(yu) 普萘洛爾，它們(men) 在低劑量時主要作用於(yu) 心髒，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾患者相對安全些。

　　三、鈣拮抗藥

　　鈣拮抗藥能抑製細胞外Ca2+的內(nei) 流，能鬆弛平滑肌、舒張血管，使血壓下降。降血壓時並不降低重要器官的血流量，不引起脂質代謝及葡萄糖耐受性的改變（詳見二十一章）。

　　（nifedipine）對輕、中、重度高血壓者均有降壓作用，但對正常血壓者則無降壓效。口服30～60分鍾見效，持效3小時，t/2約3～4小時。在離體(ti) 血管實驗中，它能明顯抑製高鉀去極化所致的收縮反應，對所致的收縮反應則抑製較弱，但對自發性高血壓大鼠的血管標本，由所引起的收縮反應卻有明顯的抑製作用，這似能說明對血壓正常者無降壓作用的理由，此外，也可抑製內(nei) 皮素誘導的腎血管的收縮。

　　降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，也增高血漿腎素活性，合用β受體(ti) 阻斷藥可免此反應而增其降壓作用。

　　臨(lin) 床用於(yu) 治療輕、中、重度高血壓，可單用或與(yu) 利尿藥、β阻斷藥合用。

　　常見不良反應有頭痛、臉部潮紅、眩暈、心悸、踝部水腫等。其引起踝部水腫為(wei) 毛細血管前血管擴張而不是水鈉瀦留所致。

　　同類藥物維拉帕米、地爾硫、、等也用於(yu) 治療高血壓，並取得良好的效果。其中有鈣拮抗藥尚有“利尿作用”，能抑製腎小管細胞對Na+的再吸收，能選擇性擴張腎入球小動脈，增加腎小球濾過率。

　　粉防已堿

　　粉防已堿（tetrandrine）是中藥粉防已根中所含的生物堿，對自發性高血壓大鼠及高血壓患者均有明顯的降壓作用，為(wei) 其鈣拮抗作用所致，已證明它能抑製T及L型鈣通道。一般口服給藥，對重度高血壓及高血壓危象者可靜脈注射。

　　本藥無嚴(yan) 重不良反應，少數患者有輕度惡心及上腹部不適等。

　　四、影響血管緊張素Ⅱ形成的抗高血壓藥——血管緊張素Ⅰ轉化酶抑製劑

　　腎素-血管緊張素-醛固酮係統（RAAS）在血壓調節及高血壓發病中都有重要影響。

　　近幾年來合成了一係列血管緊張素轉化酶抑製劑（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI），如（captopril），依那普利（enalapril），（ramipril），賴諾普利（lysinopril）及（perindopril）等。它們(men) 能有效地降低血壓，對心功能不全及缺血性心髒病等也有良效。

　　現代分子生物學研究證明，在心血管、腦、腎等組織中存在著腎素、血管緊張素原的mRNA，局部有相關(guan) 基因表達，故提出在組織中存在獨立的RAAS（係由局部合成），該係統以旁分泌及自分泌方式對心血管及神經係統功能，甚至結構起調節作用。血管中局部產(chan) 生的血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）可增加血管的收縮性能，並促進的釋放，而導致血管收縮，血壓上升，實驗見ATⅡ能促進培養(yang) 的血管平滑肌細胞生長、增殖，增加蛋白質合成及細胞體(ti) 積。

　　ATⅡ促進血管平滑肌生長的作用可引發血管增生及血管壁中層增厚等。

　　【藥理作用及作用機製】ACEI能使血管舒張，血壓下降，其作用機製如下：

　　．抑製循環中RAAS

　　ACEI主要通過抑製ATⅡ的形成而起作用，對血管、腎有直接影響。並通過並感神經係統及醛固酮分泌而發生間接作用。這是改變血流動力學的主要因素，也是用藥初期外周血管阻力降低的原因。

　　2．抑製局部組織中RAAS

　　組織RAAS對心血管係統的穩定有重要作用，組織中的血管緊張素Ⅰ轉化酶（ACE）與(yu) 藥物的結合較持久，因此對酶的抑製時間更長，進而降低釋放，降低交感神經對心血管係統的作用，有助於(yu) 降壓和改善心功能。此與(yu) 藥物的降壓療效有關(guan) ，藥物與(yu) ACE的結合方式見圖26-，以為(wei) 例，的三個(ge) 基團可與(yu) 酶的三個(ge) 活性部位相結合，一是羧基與(yu) 酶的正電荷部位（）呈離子鍵結合；二是肽鏈的羰基與(yu) 酶的供氫部位呈氫鍵結合；三是巰基與(yu) 酶的Zn2+結合，終使酶失去活性。

　　3．減少緩激肽的降解　當ACE（即激肽酶Ⅱ）受到藥物抑製時，組織內(nei) 緩激肽（bradykinin,BK）降解減少，局部血管BK濃度增高。BK是血管內(nei) 皮L--NO途徑的重要激活劑，它作用於(yu) 內(nei) 皮的β2-受體(ti) 而引起EDHF（血管內(nei) 皮超極化因子）及NO的釋放，因而發揮強有力的擴血管效應及抑製血小板功能。此外，BK可刺激細胞膜磷脂遊離出花生四烯酸（AA），促進前列腺素的合成而增加擴血管效應.
 

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