臨床研究所考慮的因素

臨(lin) 床研究所考慮的因素

臨(lin) 床前實驗對試劑的特異性、敏感性等指標進行了評價(jia) ，雖然臨(lin) 床前的樣品有一定的代表性，但其樣品是經過選擇的，其量畢竟有限，並不能*代表實際應用中樣品的情況，因此，在試劑注冊(ce) 以前，必須進行臨(lin) 床評價(jia) 。通過臨(lin) 床評價(jia) ，可以預測試劑在實際應用中可能遇到的問題，以便在試劑說明書(shu) 中提醒用戶注意，而且通過臨(lin) 床評價(jia) 也可以對臨(lin) 床前所製定的各項指標(如試劑的臨(lin) 界值等)進行修正。
一、臨(lin) 床研究單位
臨(lin) 床評價(jia) 應至少在三個(ge) 省級以上單位進行，而且這三個(ge) 單位應代表被檢測物的不同流行區域，分別為(wei) 被檢測物的高、中、低的流行區。如果試劑所用的儀(yi) 器為(wei) 常用儀(yi) 器，三個(ge) 臨(lin) 床單位使用不同品牌或不同型號的儀(yi) 器。在實施臨(lin) 床考核以前，組織者應對將實施l臨(lin) 床考核單位的檢測能力、所用儀(yi) 器設備、人員的熟練操作能力進行評價(jia) ，而且這種評價(jia) 應在盲法的情況下進行。組織者應向各考核單位提供同樣的盲樣，如果評價(jia) 的試劑為(wei) 定性試劑，盲樣應包括評價(jia) 試劑特異性、敏感性和性的樣品；如果評價(jia) 試劑為(wei) 定量試劑，除包括以上樣品外，還應包括線性和量值樣品。所有參與(yu) 考核單位應將檢測樣品的原始數據提供給組織者，組織者對檢測結果進行分析，符合要求者方能參與(yu) 臨(lin) 床考核。
二、對照試劑以及對照方法的選擇
目前需要評價(jia) 的診斷試劑主要分為(wei) 兩(liang) 類，一類是*新的診斷試劑，臨(lin) 床上還沒有同類試劑，對這類試劑的評價(jia) 相對比較困難，其檢測的準確與(yu) 否主要通過分析與(yu) 臨(lin) 床診斷的符合情況而進行判斷，因此，對這類試劑進行I臨(lin) 床研究所用的對照方法主要是通過觀察臨(lin) 床症狀以及實驗室的相應檢測，根據疾病的診斷標準而進行診斷，分析試劑檢測結果與(yu) 臨(lin) 床診斷的相關(guan) 性。對一些結果不一致的患者還可以對其進行追蹤隨訪，了解其疾病的進程以及預後，比較zui終的相關(guan) 性。而且對某些被測物來講，已有相關(guan) 的診斷試劑而沒有相同的試劑，也可以用相關(guan) 的診斷試劑進行分析和比較。另一類試劑是已有同類產(chan) 品的試劑，或者是*仿製已有的產(chan) 品，或者是對已上市產(chan) 品進行了原材料、工藝、反應程序等改進，甚至於(yu) 改變了試劑的反應原理，但被測物是相同的。對這類試劑的評價(jia) ，可采用已上市的同類產(chan) 品。但同類產(chan) 品可能很多，如何選擇參比試劑以及選擇的參比試劑是否合適，對zui終的研究結果具有一定的影響作用。所用的參比試劑應該是在醫療機構廣泛接受的、產(chan) 生結果zui為(wei) 準確的試劑，即其檢測結果與(yu) 患者的實際狀態高度一致。但在實際選擇時應該注意，並不是用的實驗室越多以及用的時間越長的試劑，其檢測結果zui為(wei) 準確。而且對原材料、工藝、反應程序等的改進，或者試劑的反應原理改變的試劑，應該選擇未改變的相應試劑作為(wei) 參比試劑，以便更好地分析其改變以後的優(you) 勢或不足。例如，試劑的原材料發生改變，由原來的裂解抗原改為(wei) 基因工程抗原，評價(jia) 時也應該用非基因工程原料製備的試劑進行評價(jia) ，以分析其差異。
三、樣品的選擇
臨(lin) 床樣品是研究診斷試劑的重要因素，樣品選擇合適與(yu) 否將明顯影響試劑的評價(jia) 結果，為(wei) 客觀、科學地評價(jia) 試劑，在選擇樣品時應考慮以下幾個(ge) 方麵。①臨(lin) 床評價(jia) 樣品，至少大部分評價(jia) 用樣品應來自於(yu) 自然人群，尚未用同類試劑進行篩查。因為(wei) 任何試劑的檢測結果都可能有一定的不正確性，若已用此試劑進行篩選，則其誤差已帶人樣品，會(hui) 影響評價(jia) 試劑的客觀性。例如，在評價(jia) 某試劑的敏感性時，僅(jin) 采用低敏感性試劑所篩查出來的陽性樣品；或者在評價(jia) 某試劑的特異性時，僅(jin) 選擇高特異性試劑所篩查出來的假陽性樣品等，都不能客觀地反映試劑的技術指標。②要根據試劑適應證的範圍選擇人群。例如，用於(yu) 獻血員篩選的試劑，將主要選擇獻血員人群；用於(yu) 臨(lin) 床診斷的試劑將主要選擇臨(lin) 床患者；用於(yu) 健康普查的將選擇健康人群等。但試劑的適應證往往針對多種人群，選擇人群時要盡可能地覆蓋適應證範圍。③選擇不同地區的樣品，我國地域寬廣，是一個(ge) 多民族的國家，不同地區被測物流行率不同，而且不同地區被測物表型或含量等也可能不同。對微生物來講，在這方麵的影響更為(wei) 明顯，因為(wei) 在我國不同地區，不同微生物的基因型、基因亞(ya) 型、血清型都有可能不同，而且其差別可能影響試劑的檢測效果。④不同疾病時期的樣品，不同時期被測物的狀態是不同的，的樣品應該是動態變化的係列樣品，即從(cong) 樣品中沒有被測物到出現被測物，再到量的動態變化以及消失或長久持續下去。但在實際工作中很難獲得這類樣品，為(wei) 了能反映試劑檢測疾病不同時期的被測物情況，選擇樣品時可選擇處於(yu) 疾病不同時期的不同患者的樣品，其樣品將包括強陽性、弱陽性以及陰性等。⑤盡可能選擇新鮮樣品對試劑進行評價(jia) 。若樣品不是新鮮采集的話，應分裝保存，盡量保證不同試劑所檢測樣品的狀態是相似的，避免再次凍融後用另一試劑檢測。
選擇合適的樣品是客觀評價(jia) 試劑質量的重要因素，不同的臨(lin) 床樣品對試劑的評價(jia) 結果是不同的。臨(lin) 床樣品的選擇應具有一定的代表性，否則會(hui) 影響對試劑的質量進行正確評價(jia) 。如在對注冊(ce) 前的7家HIV-／2抗體(ti) 快速檢測試劑進行臨(lin) 床評價(jia) 時，共檢測了三類樣品，其中，HIV-抗體(ti) 強陽性樣品300份、健康獻血員樣品440份，以及高危人群樣品264份(李秀華等，2006a)。結果顯示，檢測300份HIV-抗體(ti) 強陽性樣品時均為(wei) 陽性，未發現漏檢現象。檢測440份健康獻血員樣品時，大部分試劑均檢測為(wei) 陰性，隻有個(ge) 別試劑出現了假陽性的現象，試劑的特異性為(wei) 97．7％～00％。檢測高危人群樣品時，試劑的特異性除個(ge) 別試劑較低(僅(jin) 為(wei) 59．5％)外，大部分試劑的特異性在95％以上。但試劑的敏感性相差明顯，為(wei) 77．2％～95．％(表7．)。在264份高危人群樣品中，有63份樣品為(wei) HIV抗體(ti) 陽性。對陽性樣品的強弱進行分析，並以S／CO值表示(表7．2)，大部分樣品的S／CO值為(wei) 0．0～2．0，為(wei) 中等強度，而且也有弱陽性和強陽性樣品，具有很好的代表型，因此，反映出了試劑靈敏度的差異。不同試劑的漏檢情況不同。例如，試劑和4漏檢的樣品均為(wei) 弱陽性樣品，說明是由於(yu) 靈敏度原因造成的漏檢；而其他試劑在不同強度的樣品中均存在漏檢，說明試劑不僅(jin) 存在靈敏度偏低的問題，而且也可能存在試劑模式、HOOK效應等。以上結果顯示，不同樣品對試劑質量評價(jia) 的結果是不一樣的，一個(ge) 好的、有代表性的樣品庫能夠真實、客觀地反映試劑的技術指標，而且也能通過對漏檢樣品特性的分析，了解試劑存在的缺陷，為(wei) 試劑質量的提高提供實驗數據。
由於(yu) 樣品處理不同，此過程中的添加物和樣品的不同狀態等對試劑的檢測結果可能產(chan) 生影響，而且試劑不僅(jin) 適應於(yu) 正常人群，也適應於(yu) 一些特殊人群，尤其是某些特殊疾病的人群，因為(wei) 其代謝異常，可能會(hui) 產(chan) 生影響被測物檢測結果的代謝產(chan) 物。因此，在試劑的臨(lin) 床評價(jia) 中，應充分考慮以下特殊樣品。①樣品的狀態、樣品儲(chu) 存條件、凍融次數和融血等。②樣品處理過程中的添加物，如不同抗凝劑是否影響試劑的檢測結果，尤其對PCR類試劑可能存在不同的影響。③異常代謝產(chan) 物，如高免疫球蛋白樣品、高血紅蛋白、高脂樣品、高疸紅素樣品、陽性樣品、免疫係統疾病和孕婦的樣品等。④其他病毒抗原或抗體(ti) 陽性樣品，抗體(ti) 陽性的樣品可能對間接法檢測抗體(ti) 的試劑存在一定的影響，而與(yu) 被測物存在同源性的抗原可能影響抗原試劑的檢測結果。如果有些因素影響試劑的檢測結果，則應該在試劑說明書(shu) 中說明，以便引起使用者的注意，正確地解釋結果。
四、樣品數量的確定
臨(lin) 床研究所用的樣品數量主要是由被測物的流行率所決(jue) 定的，應該根據統計學的基本原理選擇適當的樣本量。圖7．對檢測不同樣本數量所獲得的檢測值與(yu) 預期值的關(guan) 係進行了分析。從(cong) 表中也可以看到，樣本量過小，所得到的指標不穩定，用以推斷總體(ti) 的精密度和準確度差，檢驗的功效低，應有的差別不能顯示出來，難以獲得正確的研究結果，結論也缺乏充分的依據。樣本量越大，參數的估計越，統計的結果越有效，越能反映試劑在實際檢測中的技術指標，但也會(hui) 增加實際工作的困難。
除了考慮統計因素以外，試劑審批或評價(jia) 部門也往往對臨(lin) 床研究的診斷試劑規定檢測樣本的zui低數量。例如，我國規定三類試劑檢測的總樣本數至少000例，用於(yu) 血液篩查試劑檢測的總樣本數至少0 000例(體(ti) 外診斷試劑的技術指導原則，國家食品藥品監督管理局)。但不同試劑以及同一試劑不同適應證等，所需檢測的樣本數可能不同，要在滿足法規要求的情況下，選擇合適的樣本數，以便得出準確的結果。
美國FDA對HIV抗體(ti) 快速檢測試劑臨(lin) 床研究也有樣本數量的要求，而且zui近也做了一些調整。這裏所指的快速檢測試劑是檢測靜脈全血、手指全血、口腔液體(ti) 以及血清和血漿樣品的試劑，而且主要是用於(yu) 對HIV流行情況不清楚人群的新鮮樣品進行的檢測。對試劑靈敏度進行評價(jia) 時，原來要求至少檢測000例HIV感染者樣品以及500例高危人群中的陽性樣品。但現在FDA要求企業(ye) 可以根據統計學的要求設計樣品的規模，但至少檢測500份新鮮的樣品，檢測近期陽轉患者的樣品，FDA強烈建議至少檢測000份高危人群樣品分析其靈敏度。對特異性研究，FDA原來要求至少檢測6000例HIV低危人群的新鮮樣品，現在要求企業(ye) 可根據統計學的要求確定樣品數量，但高危人群和低危人群的新鮮樣品至少各有500份，而FDA強烈建議應各000份。要求該類試劑的特異性和敏感性的95％可信限的下限至少達到98％。
歐洲對用於(yu) 血液篩查的HIV-／2抗體(ti) 檢測試劑的臨(lin) 床研究要求是：在評價(jia) 試劑敏感性時，至少檢測400份HIV-抗體(ti) 陽性和200份HIV-2抗體(ti) 陽性的樣品，而且在HIV-l抗體(ti) 陽性樣品中要至少包括40份非B亞(ya) 型的樣品，每一個(ge) 亞(ya) 型至少有3份樣品；要至少檢測20份陽轉血清。在分析試劑特異性時，至少檢測5000份未經篩選的獻血員樣品、200份住院患者的樣品(非HIV感染者)，以及00份可能引起交叉反應的樣品，如類風濕因子陽性樣品、其他病毒抗體(ti) 陽性樣品以及孕婦樣品等。
五、檢測程序以及不一致樣品的分析
在評價(jia) 試劑時為(wei) 排除一些幹擾因素，參比試劑以及考核試劑應該在一致的條件下進行檢測。例如，在同一實驗室由同一實驗技術人員使用相同的加樣儀(yi) 器以及同樣的處理設施，甚至於(yu) 在同一天對樣品進行平行檢測，所有操作將按每一種試劑說明書(shu) 嚴(yan) 格進行，而且實驗人員不知道樣品中被測物的實際狀態，即盲法檢測。
結果不一致的樣品由同一實驗人員按同樣的方法進行檢測，避免由於(yu) 技術操作所產(chan) 生的實驗錯誤。若還不一致，則由不同的實驗人員或實驗室用同樣的試劑以及實驗條件進行檢測，但他們(men) 不知道以前的檢測結果。盡量避免技術人員或實驗室因素產(chan) 生的錯誤。若仍然不一致，則應用其他試劑進一步核對，明確該樣品的狀態。